Cuireadh déagóirí a fuair bás le sepsis chuig an rannóg mícheart den RÉ san ospidéal, fionnachtana na tuarascála

Níor cuireadh foireann na rannóige éigeandála in Ospidéal na hOllscoile, Luimneach (UHL) ar an eolas faoi bhaol sepsis Aoife Johnston ar an lá ar glacadh isteach í i mí na Nollag 2022, agus cuireadh chuig rannóg den RÉ í áit nár coimeádadh nó nár líonadh foirmeacha sepsis.

Sin de réir na tuarascála a bhfuiltear ag súil leis le fada, a d’fhoilsigh an HSE tráthnóna Dé hAoine seo, ón iar-Phríomh-Bhreitheamh, an tUasal Frank Clarke SC, ar an imscrúdú neamhspleách as ar eascair sé ar ábhair a bhain le bás tragóideach Aoife Johnston ag UHL an 19 Nollaig 2022.

Ina thuarascáil, a ritheann ar feadh níos mó ná 200 leathanach, leag an tUasal Clarke béim ar choinbhleachtaí tromchúiseacha fianaise i measc na foirne faoi phrótacail sreafa othar chun plódú a mhaolú agus conas nach raibh siad seo i bhfeidhm an oíche ar ghlac Aoife isteach san RÉ, rud a chiallaigh go raibh an plódú ann. i bhfad níos déine ná mar ba chóir a bheith.

Tugann sé cuntas ar an gcaoi ar thóg sé uair an chloig ar Aoife í a fheiceáil ag altra triáise tar éis dá tuismitheoirí í a thabhairt chuig an RÉ ag ÁL, in ainneoin gur aithin a DG go raibh baol seipsis uirthi mar gheall ar ionfhabhtú baictéarach meiningítis.

Tugadh Aoife ansin go Crios A den ED, in ionad go dtí an ceantar Resus áit a dtugtar othair a mheastar a bheith i mbaol sepsis de ghnáth, toisc go raibh sé “an-phlódaithe”.

Tugann an tuarascáil faoi deara, áfach, gur i gceantar Resus amháin a coinníodh foirmeacha ar chóir a bheith in éineacht le hothar a sainaithníodh a bheith i mbaol sepsis ag an am, agus nár líonadh aon cheann d’Aoife nuair a sheachbhóthar sí Resus.

“Is cinnte gur chuir sé seo leis an bhfíric gur dealraitheach nach raibh a fhios ag aon altraí nó dochtúirí a bhí páirteach i ndéileáil le hothair i gCrios A gur aithin Dochtúir Teaghlaigh agus [an altra triage] Aoife araon a bheith i mbaol. sepsis," a dúirt an tUasal Clarke ina thuarascáil.

Mar thoradh air seo, bhí sé níos mó ná 12 uair an chloig tar éis d’Aoife litir a chur chuig an RÉ ag UHL ag cur in iúl di go raibh sí i mbaol sepsis nuair a riaradh an “bacáiste cuí cógas” le haghaidh sepsis.

Sonraítear sa chomhairle chliniciúil le haghaidh sepsis go ndéanfaí cógais den sórt sin a thabhairt laistigh d’uair an chloig.

D'aithin an tUasal Clarke "cluainteanais fianaise" freisin nuair a chonaic Aoife dochtúir agus go bhfuarthas x-gha di.

Thug sé breac-chuntas freisin ar na bunfhachtóirí ba chúis leis an moill ar chóireáil Aoife, “easpa soiléire” chomh tromchúiseach sin maidir leis an gcaoi a rabhthas ag súil go ndéileálfadh bainisteoirí altranais le plódú ag ÁL, agus na leibhéil mhóra gann ar fhoireann an RÉ an oíche sin i mí na Nollag 2022.

Ar oíche an 17/18 Nollaig, deir an tuarascáil go raibh “cúigear altraí níos lú ná an uainchlár iomlán mar gheall ar neamhláithreachtaí agus líon na ndochtúirí faoi bhun an uainchláir iomlán freisin”.

Ní raibh tuiscint shoiléir ag bainisteoirí altranais ar an talamh ar an bprótacal um ghéarú othar ag UHL chun plódú a mhaolú, agus nach raibh na cinntí a rinneadh ar leibhéal na bainistíochta sinsearaí curtha in iúl go soiléir don bhainistíocht tosaigh, a dúirt an tuarascáil.

Tharraing an tUasal Clarke aird freisin ar chumas iomlán UHL féin gach othar a ligtear isteach ón RÉ a ionsú, ag rá gur “fhachtóir suntasach a chuidíonn leis an bplódú ginearálta i Roinn Éigeandála UHL” a d’eascair go díreach ón gcinneadh in 2009 gach éigeandála eile a dhúnadh. ranna i réigiún an Mheán-Iarthair agus dírítear ar na hothair ghéaréigeandála go léir ag UHL.

Ina thuarascáil, mhol an tUasal Clarke tuismitheoirí Aoife as “dínit chiúin a gcuid fianaise”, agus dúirt sé nach féidir leanbh a chailleadh i “chúinsí uafásacha agus trámacha bhás Aoife” ná “tromluí gach tuismitheora”.

"Tá go leor céimeanna chun fiú roinnt beart teoranta dúnta. Táthar ag súil go bhféadfadh an tuarascáil seo a bheith ina chéim amháin ar an turas," a dúirt an tUasal Clarke.

Ag labhairt dó tar éis eisiúint na tuarascála,  dúirt Príomhfheidhmeannach an HSE Bernard Gloster go raibh an tuarascáil “ar ár gcumas cheana féin soiléireacht a thabhairt do na hábhair imní a d’eascair as cás Aoife bunaithe ar bhreithniú na fianaise”.

Theip orainn Aoife agus mar thoradh ar ár dteip tá na hiarmhairtí is tubaistí di féin agus dá teaghlach. Níl sé ach ceart agus cuí go bhfuil cuntasacht chuí bunaithe ar fhianaise, ar fhíorais agus go bhfuil sé dleathach sa chaoi ina saothraítear í. Tá sé sin againn anois," a lean an tUasal Gloster.

D’aithin sé freisin “nach gceilfidh na tuairiscí agus na próisis go léir an dochar a rinneadh” do thuismitheoirí Aoife agus dá teaghlach, a bhfuil “an-bhrón ar FSS agus nach mór dóibh fanacht ina leith" ina leith.